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1685 病历写的太糙了

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“郑老板,您看眼化验单。”小大夫殷勤的把铁制的病历夹子翻到粘贴的化验单位置,交给郑仁,随后汇报病史。

“患者5天前因腹痛4小时于我院就诊,诊断为急性阑尾炎,急诊行阑尾切除术。

术中发现阑尾炎症表现不典型,顺利切除阑尾。术后患者仍感腹痛,数小时后出现腹胀,因可忍受,未重视,亦未特殊处理,之后腹胀逐渐加重,腹痛渐减轻。”

“稍等一下,术中我看说吸出淡黄色的渗出液20ml,手术你跟着上了么?”郑仁没有直接看化验单,而是找到手术记录。

扫了一眼,郑仁就看到了让自己有疑问的一句话。

“郑老板,我跟着上手术了。”小大夫道:“术中切开腹膜的时候的确有少量淡黄色的渗液冒出来,我用吸引器吸干净的。没有脓苔,渗液也比较清,不浑浊。”

他觉得郑仁有些小题大做,只是一点渗液,可能是阑尾炎性渗出导致的。

虽然渗液是比较多的,可估计只有20ml,似乎也没什么值得大惊小怪的。

这并不是重点,主要的病情在后面的肠梗阻以及大量腹腔积液。

可是还没等汇报,郑老板就打断了自己的话。

“嗯,我再想想,你继续。”郑仁一边翻看病历,一边随口说道。

“后行腹部平片检查示:肠梗阻。遂按肠梗阻给予禁饮食、持续胃肠减压、补液等处理。术后3天患者通气排便,但腹胀却呈持续性加重,且出现腹部明显膨隆。经主任会诊,建议患者家属转至省院继续诊断、治疗。”

“患者现查体:意识清,精神差,生命体征平稳。左下腹压痛阳性,无反跳痛,murphy 征阴性,肝脾肋下未触及,全腹未触及包块,各输尿管压痛点无压痛,肝肾区无叩痛,腹部叩呈浊音,移动性浊音阳性,肠鸣音正常存在,约4 次/min。”

小大夫有些得意,这些东西随口说出来,自己可是下了大功夫的。

像自己这么认真的临床医生,真是打着灯笼都难找。

虎躯一震,郑老板还不得纳头便拜,哭着喊着要带着自己去帝都?

据说放射科的刘旭之那个怂货被郑老板邀请了很多次,去帝都工作。去工作都不算,还有编制!

那可是帝都的编制。

刘旭之都能去,自己有什么不能的?

汇报完病史,小大夫自己有些得意的想到。

“既往史……李勇,你爱人从前有过乙肝、结核么?”郑仁问到。

“没有。”

小大夫有些不解,既往史并不重要。都是过去的事情了,有什么好追问的。

乙肝结核与阑尾炎也没什么关系么。

就算是结核性的肠梗阻……那得多少见。郑老板这是鸡蛋里挑骨头,就因为自己汇报病史汇报的好么?

“做过什么手术么?”郑仁继续追问道。

小大夫一脸懵逼,看着李勇。

“没……”李勇有些犹豫。

“再想想,剖腹产之类的都算。”郑仁看着病历上几乎什么都没说的既往史,有些无奈。

着病历写的太糙了,比常悦差了十八条街。

那就自己来吧,郑仁询问到。

“没做过剖腹产……我听我爱人说过,结婚前……大概20多年前做过一次手术,膀胱上有一个肿物,后来切除后诊断是良性包块。”李勇在记忆的尘埃里找寻到了郑仁需要的东西。

向患者家属询问病史的时候就是这样,很多东西患者家属一是不在意,觉得和现在的病情没有关系。二则是根本忘记了,这属于某一种记忆性的偏差。

只有找到蛛丝马迹,刨根问底,才有可能问清楚病史。

看病跟破案一样,真是很不容易。

“膀胱么?”郑仁沉吟,“片子我看一眼。”

小大夫清脆的应了一声,把立位腹部平片插到阅片器上。

片子很简单,有小液平,光是看片子,诊断为肠梗阻一点问题都没有。

可是肠梗阻……腹腔积液……

这两个病没有什么必然的联系。

郑仁回去又翻了一遍医嘱,大量腹腔积液,西林镇人民医院的普外科用的是常规的利尿手段。

可是病程记录里记载的尿量却很少。

“病程记录,记录的尿量数值是正确的么?”郑仁问到。

有时候,有些大夫会忽略这一点,随手胡乱写一个数值上去。

“郑老板,我工作很认真的。”小大夫的脸有些红,刚刚既往史的那一段他觉得自己很委屈。

这分明是患者家属的不对,自己询问了,他们什么都没说。怎么郑老板一问就说了?

李勇这个老不死的,净给自己上眼药!

“嗯,能看出来。”郑仁温言道。

小大夫脸上稍好了一点。

“可是临床经验还不够丰富。”

“……”

“用了40mg的速尿,尿量不见多,肾功能还没有问题,你考虑什么?”郑仁问到。

“……”小大夫怔了一下,“我注意到这点,所以建议患者家属带着患者去省院。”

郑仁已经有了猜测,他笑了笑,道:“走,去看一眼患者。”

小大夫和李勇都一头露水,不过看患者、查体都是正常的诊疗流程,具体的诊断应该在看完患者后就出来了。

要是郑老板能看明白的话。

如果看不明白……这个可能性也是很大的。

小大夫在前面引着郑仁去病房,听郑仁问到:“你们主任呢?”

“中午有个饭局,出去吃饭了。”

“又要喝酒?”郑仁问到。

“估计是。”小大夫也很没办法,自家主任就好这口,平时放假的时候喝酒也就喝了。正常工作日,下午没手术,他也愿意喝两口,这点就挺让人腹诽的。

不过镇级医院,就这个德行,大家都差不多。

来到病房,小大夫很恭敬的站在一边,看郑老板查体。

他先看了一眼,腹部膨隆。

嗯,这是最基本的视诊。虽然没说,但看了将近两秒钟,怕是他心里已经开始琢磨相关的病情了吧。

触诊,自己一天做三五次,患者疼痛的位置竟然转移到左下腹。

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